Entre falência e morte: a assistência médica nos EUA

Brian Jones e Patricia Whitney-Jones, um casal de norte-americanos aposentados, moradores de Ferndale, estado de Washington, protagonizaram uma tragédia comovente há exatos sete anos, em 7 de agosto de 2019. Às 8h23 da manhã, Brian ligou para o serviço de emergência 911 e informou à polícia que ele e sua esposa cometeriam suicídio.

O homem disse aos agentes o local da residência onde os corpos seriam encontrados e desligou o telefone. Quando a polícia chegou ao local, encontrou os corpos no quarto do casal, ao lado de um bilhete explicando o motivo do suicídio. Patricia estava gravemente doente e o casal não tinha dinheiro para pagar o tratamento. Brian tinha 77 anos e Patricia 76.

O caso ganhou repercussão internacional por sintetizar um paradoxo da sociedade norte-americana. Os Estados Unidos gastam cerca de 18% de seu PIB em saúde, concentram alguns dos hospitais mais sofisticados do planeta e financiam boa parte das pesquisas biomédicas. A gestão empresarial do sistema de saúde, no entanto, deixa dezenas de milhões de cidadãos desassistidos e faz com que o país amargue os piores indicadores de saúde entre as nações desenvolvidas.

Dizendo “não” ao Estado de bem-estar social

Diferentemente do Brasil, os Estados Unidos não possuem um sistema público universal de saúde. Não existe direito constitucional à saúde, rede assistencial pública ou mesmo um sistema de seguro-saúde subsidiado, como é comum em vários países do mundo. Nos Estados Unidos, o acesso à assistência médica é tratado como um serviço de mercado e uma responsabilidade individual — não como um direito fundamental ou uma obrigação do Estado. A saúde é uma mercadoria à disposição de quem tem dinheiro para pagar.

Essa orientação do sistema norte-americano é fruto de uma série de disputas políticas, econômicas e ideológicas travadas no início do século 20. Enquanto vários países europeus implementavam redes assistenciais inspiradas no “Modelo Bismarck”, um sistema pioneiro de seguro-saúde implementado na Alemanha, nos Estados Unidos houve forte resistência de setores empresariais, associações médicas e grupos conservadores à criação de um programa assistencial público, sob o argumento de que a intervenção do Estado ameaçaria a livre iniciativa e resultaria em serviços de baixa qualidade.

A Associação Médica Americana (AMA), uma das organizações mais influentes do país, desempenhou papel decisivo nesse processo. Durante décadas, a AMA combateu vigorosamente todas as iniciativas voltadas à criação de seguros-saúde ou redes assistenciais públicas. Esse poderoso lobby conseguiu barrar todas as tentativas de reforma da saúde, mesmo nos períodos marcados pela hegemonia das ideias keynesianas.

Em 1949, por exemplo, a AMA travou uma verdadeira guerra contra o programa nacional de saúde proposto pelo governo de Harry Truman, gastando milhões de dólares em uma campanha que dizia que o projeto comprometeria a autonomia dos médicos e abriria caminho para implementar a “medicina socializada”. Em plena Guerra Fria, sob vigência do macarthismo e do pânico moral da “ameaça vermelha”, essa expressão carregava uma conotação extremamente negativa.

Ao discurso anticomunista, somava-se a difusão da cultura política do “American Way of Life”, marcada por princípios como a valorização da autonomia individual, a ênfase na responsabilidade pessoal, o culto à liberdade de escolha, a exaltação do empreendedorismo e da iniciativa privada. Assim, diferentemente da tradição europeia do Estado de bem-estar social, a sociedade norte-americana desenvolveu uma forte desconfiança e até aversão à expansão das políticas públicas universais. A saúde acabou inserida nessa lógica.

A Segunda Guerra Mundial também desempenhou um papel importante na criação do modelo atual. Como o governo federal impôs limites aos reajustes salariais para controlar a inflação durante o conflito, muitas empresas passaram a oferecer planos de saúde privados como benefício adicional para atrair trabalhadores.

A vinculação da assistência médica ao mercado de trabalho trouxe inúmeros ganhos ao patronato e às operadoras privadas. Os patrões perceberam que a oferta de plano de saúde havia se tornado um mecanismo de retenção e “disciplinarização” da mão de obra, reduzindo a rotatividade e diminuindo o poder de barganha dos trabalhadores nas negociações salariais. O risco de ser demitido e perder a cobertura médica desencorajava as greves e as disputas trabalhistas.

Um sistema a serviço do lucro

Ao longo das décadas, a arquitetura do sistema de saúde norte-americano acabou favorecendo o surgimento de um mercado multibilionário de seguros e serviços médicos privados. Os hospitais se adequaram a modelos de gestão que priorizam os resultados financeiros. Seguradoras, laboratórios e redes assistenciais se fundiram em grandes conglomerados capazes de monopolizar os serviços em várias regiões do país.

Mais recentemente, fundos de investimento e empresas de private equity passaram a comprar hospitais, clínicas, laboratórios e redes de pronto-atendimento. Em muitos casos, esses investidores não possuem quaisquer vínculos ou know-how na área médica. O interesse está inteiramente relacionado à elevada rentabilidade do setor.

Esse processo afetou significativamente a lógica de funcionamento dos serviços de saúde. Decisões que deveriam ser clínicas passaram a ser mediadas e subordinadas a metas de produtividade, indicadores financeiros, redução de custos operacionais e exigências crescentes de retorno aos acionistas.

A saúde se converteu em um dos segmentos mais lucrativos da economia norte-americana, movimentando cerca de US$ 5,3 trilhões anualmente e gerando centenas de bilhões de dólares em dividendos para as empresas do setor. Grandes redes hospitalares figuram entre as maiores corporações do país. Das 10 maiores empresas norte-americanas em receita, quatro estão ligadas à área médica.

O enorme poder acumulado por essas corporações facilita a captura do poder público pelos interesses privados e interdita as iniciativas de reforma do sistema. As empresas de saúde figuram entre as maiores financiadoras de campanhas eleitorais, destinando bilhões de dólares ao lobby junto ao Congresso e ao Poder Executivo. É muito comum que ex-congressistas se tornem consultores na saúde privada, assim como executivos do setor frequentemente assumem cargos estratégicos na administração pública.

A população paga o preço

A captura do sistema de saúde por interesses privados produz consequências terríveis para a população norte-americana. Os cidadãos estão à mercê de um complexo sistema de arranjos privados e programas públicos, que se sobrepõem, mas não se complementam plenamente, deixando várias lacunas.

Conforme mencionado, a maior parte da população economicamente ativa depende de planos de saúde ofertados por seus empregadores (aproximadamente 53% da população). O governo subsidia seguros médicos para alguns grupos específicos. Idosos com mais de 65 anos que tenham contribuído com o sistema por mais de 10 anos podem ser atendidos pelo Medicare. Por sua vez, a população de baixa renda possui atendimento parcial pelo Medicaid.

Não obstante, mesmo para quem possui um plano de saúde e para os beneficiários de programas públicos, o atendimento não é integral nem gratuito. Diversos procedimentos não são cobertos e os pacientes são obrigados a pagar valores adicionais por consultas, exames, internações hospitalares e tratamentos especiais.

Há ainda uma grande parcela de norte-americanos que se encontra em um limbo assistencial — não possui renda suficiente para contratar um plano de saúde particular, mas também não se enquadra nos critérios para obtenção de subsídios governamentais. Estima-se que aproximadamente 33 milhões de norte-americanos não possuam nenhum tipo de cobertura médica.

Mesmo para os que estão assegurados, as despesas estão se tornando cada vez mais elevadas. Muitos norte-americanos adiam ou desistem de buscar cuidados necessários por não poderem arcar com os custos. Esse fenômeno agrava as condições crônicas, afeta o número de hospitalizações evitáveis e aumenta enormemente a mortalidade por causas tratáveis.

Ao mesmo tempo em que desestimulam a procura pelos serviços médicos internos, os custos exorbitantes incentivam a manutenção do maior mercado de turismo de saúde do mundo. Anualmente, 1,4 milhão de norte-americanos viajam para outros países em busca de atendimento médico e remédios mais baratos. México e Canadá são os dois principais destinos.

A insulina, imprescindível para a sobrevivência de portadores de diabetes tipo 1, é um dos medicamentos mais procurados nos mercados externos. Até recentemente, um frasco com 10 ml da substância, fabricado a um custo médio de 5 dólares, era vendido ao preço médio de 330 dólares nas farmácias dos Estados Unidos.

Os altos preços inviabilizam o atendimento adequado. Estima-se que um em cada quatro diabéticos norte-americanos não se trata ou é forçado a racionar a insulina. A diabetes é uma das principais causas de morte no país, ceifando até 400 mil vidas por ano.

Adoecer nos Estados Unidos pode ser um dilema entre a falência e a morte. Um estudo publicado em março de 2019 pelo American Journal of Public Health mostrou que 66,5% de todos os pedidos de falência feitos no país entre 2013 e 2016 estavam ligados a problemas de saúde.

Foi exatamente isso o que ocorreu com o casal mencionado no início desta matéria. Brian e Patricia haviam solicitado a falência em outubro de 2016. O casal acumulava dívidas com cartões de crédito e já havia hipotecado a casa e o carro.

Brian era veterano da Marinha dos Estados Unidos e, além da pensão, conseguia dinheiro fazendo bicos com paisagismo e jardinagem. Patricia havia se aposentado como assistente executiva na Universidade de San Diego e fazia trabalhos esporádicos como escritora. Mesmo assim, eles não conseguiam arcar com os altos custos do tratamento da fibromialgia avançada.

A dificuldade para custear tratamentos médicos é um dos fatores que têm contribuído para o aumento do suicídio de idosos registrado nos Estados Unidos desde a década de 1990. O país tem uma das maiores taxas de suicídio do mundo desenvolvido: 14,5 mortes por cada 100 mil habitantes — mais do que o dobro da taxa brasileira (6,4 por 100 mil). A maior incidência de suicídios recai justamente sobre a população com mais de 65 anos: 27,7 por 100 mil habitantes.